Offsite Permission Form

General Release for Event< br />
In consideration of my child being allowed to participate in this Youth Activity, I hereby agree on behalf of myself and my child, to release St. Francis de Sales, the Roman Catholic Diocese of Grand Rapids, and any and all affiliated organizations, their employees, agents and representatives, including volunteer drivers (collectively “Releasees”), from any and all claims, including negligence, which my be asserted by me or my child, or on behalf on my child, arising from or relating to my child’s participation in the field trip. We (I) authorize an adult, in whose care the minor has been entrusted, to consent to any X-ray examination, anesthetic, medical, surgical, or dental diagnosis or treatment, and hospital care, to be rendered to the minor under the general or special supervision and on the advice of any licensed physician or licensed dentist on the medical staff of a licensed hospital, whether such diagnosis or treatment is rendered at the office of said physician or at said hospital. The undersigned shall be liable and agree (s) to pay all costs and expenses incurred in connection with such medical and dental services rendered to the aforementioned child pursuant to this authorization. Should it be necessary for our (my) child to return home due to medical reasons or otherwise, the undersigned shall assume responsibility for transportation and/or incurred transportation costs.

Potestad general para la actividad
En consideración de que mi hijo pueda participar en esta Actividad para Jóvenes, por este medio estoy de acuerdo en nombre mío y de mi hijo, para dar libertad a San Francisco de Sales, a la diócesis católica romana de Grand Rapids, y a todas las organizaciones afiliadas, sus empleados, agentes y representantes, incluidos los conductores voluntarios (colectivamente "con libertad"), de todas y cada una de las peticiones, incluida la negligencia, que pueden ser declaradas por mí o por mi hijo, o en nombre de mi hijo, que surjan de o estén relacionadas con mi Participación del niño en la excursión. Nosotros (yo) autorizamos a un adulto, a cuyo cuidado se le ha confiado al menor, dar su consentimiento para cualquier examen de rayos X, diagnóstico o tratamiento con anestesia, médico, quirúrgico o dental, y atención hospitalaria, para ser dados al menor bajo la supervisión general o especial y con el consejo de cualquier médico con licencia o dentista con licencia en el personal médico de un hospital con licencia, ya sea que dicho diagnóstico o tratamiento se realice en la oficina de dicho médico o en dicho hospital. El firmante será responsable y estará de acuerdo en pagar todos los costos y gastos incluidos en relación con dichos servicios médicos y dentales prestados al niño antes mencionado de conformidad con esta autorización.